Biểu mẫu

Phiếu điều tra ca mắc Covid-19

Phiếu điều tra ca mắc Covid-19 là mẫu được ban hành kèm theo Quyết định 3638/QĐ-BYT năm 2021 về “Hướng dẫn tạm thời giám sát và phòng, chống COVID-19” do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành. Sau đây là nội dung chi tiết.

1. Phiếu điều tra ca mắc Covid-19 là gì?


Phiếu điều tra ca mắc Covid-19 là mẫu được lập ra được để báo cáo, điều tra tình hình các ca mắc covid19. Mẫu gồm thông tin người báo cáo, thông tin ca bệnh mắc covid-19, Địa chỉ nơi bệnh khởi phát, diễn biến bệnh, cơ sở điều trị….

2. Phiếu điều tra ca mắc Covid-19


PHIẾU ĐIỀU TRA CA MẮC COVID-19

1. Người báo cáo

a. Tên người báo cáo: __________________

b. Ngày báo cáo: ____/___/202___

c. Tên đơn vị: _______________________

d. Số CCCD (nếu có): _________

e. Điện thoại: ____________________

g. Email: ________

2. Thông tin ca bệnh (mã bệnh nhân:_________)

a. Họ và tên bệnh nhân: ________________________

b. Ngày tháng năm sinh: __/__/___

Tuổi (năm)___________

c. Giới: 1. Nam 2. Nữ

d. Dân tộc: _____________

e. Nghề nghiệp: _____________

f. Quốc tịch: ___________________

g. Đang có thai: 1. Có, ghi rõ số tuần thai_____

2. Không

3. Địa chỉ nơi sinh sống Số: ___________

Đường phố/Thôn ấp: ___________

Phường/Xã: ____________________

Quận/huyện: _________________

Tỉnh/Thành phố: _____________________

Số điện thoại liên hệ: _______________

Địa chỉ nơi làm việc/học tập Số: _______

Đường phố/Thôn ấp: ______________

Phường/Xã: ____________________

Quận/huyện: __________________

Tỉnh/Thành phố: _________________

Số điện thoại liên hệ: ____________

Địa chỉ nơi đăng ký thường trú Số:______

Đường phố/Thôn ấp: ______________

Phường/Xã: ____________________

Quận/huyện: __________________

Tỉnh/Thành phố: _________________

Số điện thoại liên hệ: ____________

(Lưu ý: Nếu địa chỉ thường trú trùng với địa chỉ nơi đang sinh sống thì bỏ qua)

4. Địa chỉ nơi bệnh khởi phát:

a. Như trên

b. Khác, ghi rõ: _________________________________________________________

5. Ngày khởi phát: ____/_____/202___

6. Ngày vào viện: ____/_____/202___

7. Cơ sở khám chữa bệnh đang cách ly, điều trị:

_______________________________________________________________________

8. Diễn biến bệnh (mô tả ngắn gọn):

_______________________________________________________________________

9. Triệu chứng khởi phát: □ Có □ Không

Địa chỉ nơi khởi phát: □ Nơi sinh sống □ Nơi làm việc □ Khác, ghi rõ: ___________

10. Tiền sử mắc các bệnh mạn tính và các bệnh khác có liên quan:

______________________________________________________________________

11. Tiền sử tiêm vắc xin phòng COVID-19 □ Có □ Không

Nếu có: Số mũi tiêm:

Mũi thứ nhất ngày: ___/____/____, Loại vắc xin: ______________

Mũi thứ hai ngày: ___/____/____, Loại vắc xin: ______________

12. Đối tượng lấy mẫu:

□ Ca bệnh nghi ngờ

□ Trường hợp F1

□ Trường hợp F2

□ Giám sát sốt, ho, khó thở… tại cộng đồng

□ Giám sát sốt, ho, khó thở… tại cơ sở y tế/bệnh viện

□ Vùng phong tỏa

□ Điểm nóng dịch tễ, ổ dịch: __________________________

□ Khác (ghi rõ): __________________________

13. Nguồn lây nhiễm nghi ngờ (nếu có):

– Nhóm tiếp xúc:

□ Người sống cùng nhà/cùng phòng/cùng hộ gia đình

□ Bạn tình/người yêu

□ Anh em họ hàng; người thân

□ Hàng xóm

□ Bạn bè thân thiết thường gặp

□ Người có tiếp xúc qua công việc/sinh hoạt hàng ngày

□ Người cùng làm việc/nơi làm việc

□ Người cùng đi công tác/cuộc họp

□ Người cùng trong lớp học/trường học

□ Người cùng nhóm du lịch; nhóm thăm quan; nhóm đi chơi

□ Người cùng sinh hoạt trong các câu lạc bộ

□ Người cùng đi vui chơi/liên hoan/uống rượu/đánh bài

□ Người cùng sinh hoạt tôn giáo

□ Người đi cùng phương tiện giao thông

□ Người cùng khoa/phòng điều trị

□ Nhân viên phục vụ và người chăm sóc bệnh nhân tại cơ sở y tế

□ Nhân viên y tế

□ Nhập cảnh từ nước ngoài

– Ổ dịch/mốc dịch tễ/mã ca bệnh có liên quan: __________________________

– Mô tả rõ hoàn cảnh tiếp xúc với ổ dịch/ca bệnh liên quan: _______________________

14. Thông tin lấy mẫu và xét nghiệm cho kết quả dương tính:

– Ngày lấy mẫu: _________________ Loại mẫu bệnh phẩm: ____________________

– Phương pháp xét nghiệm: ________________________________________________

15. Diễn biến bệnh: Mô tả diễn biến bệnh, triệu chứng, tình trạng xét nghiệm kể từ khi phơi nhiễm với nguồn lây (nếu có) cho đến khi được đưa đi cách ly, điều trị.

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

16. Lịch trình di chuyển/ đi lại (Mô tả lịch trình đi lại theo từng ngày, từ 14 ngày trước ngày khởi phát đến khi bệnh nhân được cách ly y tế)

1. Ngày …………………..

Lịch trình:

2. Ngày …………………..

Lịch trình:

3. Ngày …………………..

Lịch trình:

4. Ngày …………………..

Lịch trình:

5. Ngày …………………..

Lịch trình:

6. Ngày …………………..

Lịch trình:

7. Ngày …………………..

Lịch trình:

8. Ngày …………………..

Lịch trình:

9. Ngày …………………..

Lịch trình:

10. Ngày …………………..

Lịch trình:

11. Ngày …………………..

Lịch trình:

12. Ngày …………………..

Lịch trình:

13. Ngày …………………..

Lịch trình:

14. Ngày …………………..

Lịch trình:

17. Kết quả điều trị:

□ Đang điều trị (Ghi rõ tình trạng hiện tại _____________________________)

□ Khỏi

□ Di chứng (ghi rõ): ______________________________________________________

□ Không theo dõi được

□ Khác (nặng xin về, chuyển viện, … ghi rõ): __________________________________

□ Tử vong (Ngày tử vong: __/__/___: Lý do tử vong ________________________)

18. Chẩn đoán cuối cùng

□ Ca bệnh lâm sàng □ Ca bệnh xác định □ Không phải COVID -19

□ Khác, ghi rõ ______________________________________________

19. Kết quả truy vết:

1. Tiền sử tiếp xúc

STT

Tiền sử tiếp xúc

Địa chỉ

Thời gian

(giờ, ngày, tháng năm)

1

2

3

2. Danh sách F1

TT

Họ và tên F1

Giới

Tuổi

Số điện thoại

Địa chỉ nơi ở hiện tại

Mối quan hệ và hoàn cảnh tiếp xúc với người bệnh

Ngày tiếp xúc lần cuối

Sức khoẻ hiện tại

1

2

3

Điều tra viên

Ngày ….. tháng ….. năm 202 …
Lãnh đạo đơn vị

Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu nhé.

Phiếu điều tra ca mắc Covid-19 là mẫu được ban hành kèm theo Quyết định 3638/QĐ-BYT năm 2021 về “Hướng dẫn tạm thời giám sát và phòng, chống COVID-19” do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành. Sau đây là nội dung chi tiết.

1. Phiếu điều tra ca mắc Covid-19 là gì?


Phiếu điều tra ca mắc Covid-19 là mẫu được lập ra được để báo cáo, điều tra tình hình các ca mắc covid19. Mẫu gồm thông tin người báo cáo, thông tin ca bệnh mắc covid-19, Địa chỉ nơi bệnh khởi phát, diễn biến bệnh, cơ sở điều trị….

2. Phiếu điều tra ca mắc Covid-19


PHIẾU ĐIỀU TRA CA MẮC COVID-19

1. Người báo cáo

a. Tên người báo cáo: __________________

b. Ngày báo cáo: ____/___/202___

c. Tên đơn vị: _______________________

d. Số CCCD (nếu có): _________

e. Điện thoại: ____________________

g. Email: ________

2. Thông tin ca bệnh (mã bệnh nhân:_________)

a. Họ và tên bệnh nhân: ________________________

b. Ngày tháng năm sinh: __/__/___

Tuổi (năm)___________

c. Giới: 1. Nam 2. Nữ

d. Dân tộc: _____________

e. Nghề nghiệp: _____________

f. Quốc tịch: ___________________

g. Đang có thai: 1. Có, ghi rõ số tuần thai_____

2. Không

3. Địa chỉ nơi sinh sống Số: ___________

Đường phố/Thôn ấp: ___________

Phường/Xã: ____________________

Quận/huyện: _________________

Tỉnh/Thành phố: _____________________

Số điện thoại liên hệ: _______________

Địa chỉ nơi làm việc/học tập Số: _______

Đường phố/Thôn ấp: ______________

Phường/Xã: ____________________

Quận/huyện: __________________

Tỉnh/Thành phố: _________________

Số điện thoại liên hệ: ____________

Địa chỉ nơi đăng ký thường trú Số:______

Đường phố/Thôn ấp: ______________

Phường/Xã: ____________________

Quận/huyện: __________________

Tỉnh/Thành phố: _________________

Số điện thoại liên hệ: ____________

(Lưu ý: Nếu địa chỉ thường trú trùng với địa chỉ nơi đang sinh sống thì bỏ qua)

4. Địa chỉ nơi bệnh khởi phát:

a. Như trên

b. Khác, ghi rõ: _________________________________________________________

5. Ngày khởi phát: ____/_____/202___

6. Ngày vào viện: ____/_____/202___

7. Cơ sở khám chữa bệnh đang cách ly, điều trị:

_______________________________________________________________________

8. Diễn biến bệnh (mô tả ngắn gọn):

_______________________________________________________________________

9. Triệu chứng khởi phát: □ Có □ Không

Địa chỉ nơi khởi phát: □ Nơi sinh sống □ Nơi làm việc □ Khác, ghi rõ: ___________

10. Tiền sử mắc các bệnh mạn tính và các bệnh khác có liên quan:

______________________________________________________________________

11. Tiền sử tiêm vắc xin phòng COVID-19 □ Có □ Không

Nếu có: Số mũi tiêm:

Mũi thứ nhất ngày: ___/____/____, Loại vắc xin: ______________

Mũi thứ hai ngày: ___/____/____, Loại vắc xin: ______________

12. Đối tượng lấy mẫu:

□ Ca bệnh nghi ngờ

□ Trường hợp F1

□ Trường hợp F2

□ Giám sát sốt, ho, khó thở… tại cộng đồng

□ Giám sát sốt, ho, khó thở… tại cơ sở y tế/bệnh viện

□ Vùng phong tỏa

□ Điểm nóng dịch tễ, ổ dịch: __________________________

□ Khác (ghi rõ): __________________________

13. Nguồn lây nhiễm nghi ngờ (nếu có):

– Nhóm tiếp xúc:

□ Người sống cùng nhà/cùng phòng/cùng hộ gia đình

□ Bạn tình/người yêu

□ Anh em họ hàng; người thân

□ Hàng xóm

□ Bạn bè thân thiết thường gặp

□ Người có tiếp xúc qua công việc/sinh hoạt hàng ngày

□ Người cùng làm việc/nơi làm việc

□ Người cùng đi công tác/cuộc họp

□ Người cùng trong lớp học/trường học

□ Người cùng nhóm du lịch; nhóm thăm quan; nhóm đi chơi

□ Người cùng sinh hoạt trong các câu lạc bộ

□ Người cùng đi vui chơi/liên hoan/uống rượu/đánh bài

□ Người cùng sinh hoạt tôn giáo

□ Người đi cùng phương tiện giao thông

□ Người cùng khoa/phòng điều trị

□ Nhân viên phục vụ và người chăm sóc bệnh nhân tại cơ sở y tế

□ Nhân viên y tế

□ Nhập cảnh từ nước ngoài

– Ổ dịch/mốc dịch tễ/mã ca bệnh có liên quan: __________________________

– Mô tả rõ hoàn cảnh tiếp xúc với ổ dịch/ca bệnh liên quan: _______________________

14. Thông tin lấy mẫu và xét nghiệm cho kết quả dương tính:

– Ngày lấy mẫu: _________________ Loại mẫu bệnh phẩm: ____________________

– Phương pháp xét nghiệm: ________________________________________________

15. Diễn biến bệnh: Mô tả diễn biến bệnh, triệu chứng, tình trạng xét nghiệm kể từ khi phơi nhiễm với nguồn lây (nếu có) cho đến khi được đưa đi cách ly, điều trị.

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

16. Lịch trình di chuyển/ đi lại (Mô tả lịch trình đi lại theo từng ngày, từ 14 ngày trước ngày khởi phát đến khi bệnh nhân được cách ly y tế)

1. Ngày …………………..

Lịch trình:

2. Ngày …………………..

Lịch trình:

3. Ngày …………………..

Lịch trình:

4. Ngày …………………..

Lịch trình:

5. Ngày …………………..

Lịch trình:

6. Ngày …………………..

Lịch trình:

7. Ngày …………………..

Lịch trình:

8. Ngày …………………..

Lịch trình:

9. Ngày …………………..

Lịch trình:

10. Ngày …………………..

Lịch trình:

11. Ngày …………………..

Lịch trình:

12. Ngày …………………..

Lịch trình:

13. Ngày …………………..

Lịch trình:

14. Ngày …………………..

Lịch trình:

17. Kết quả điều trị:

□ Đang điều trị (Ghi rõ tình trạng hiện tại _____________________________)

□ Khỏi

□ Di chứng (ghi rõ): ______________________________________________________

□ Không theo dõi được

□ Khác (nặng xin về, chuyển viện, … ghi rõ): __________________________________

□ Tử vong (Ngày tử vong: __/__/___: Lý do tử vong ________________________)

18. Chẩn đoán cuối cùng

□ Ca bệnh lâm sàng □ Ca bệnh xác định □ Không phải COVID -19

□ Khác, ghi rõ ______________________________________________

19. Kết quả truy vết:

1. Tiền sử tiếp xúc

STT

Tiền sử tiếp xúc

Địa chỉ

Thời gian

(giờ, ngày, tháng năm)

1

2

3

2. Danh sách F1

TT

Họ và tên F1

Giới

Tuổi

Số điện thoại

Địa chỉ nơi ở hiện tại

Mối quan hệ và hoàn cảnh tiếp xúc với người bệnh

Ngày tiếp xúc lần cuối

Sức khoẻ hiện tại

1

2

3

Điều tra viên

Ngày ….. tháng ….. năm 202 …
Lãnh đạo đơn vị

Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu nhé.

Mộc Media

Mộc Media cung cấp dịch vụ quay phim, chụp hình cưới đặc biệt: chụp hình ngoại cảnh, quay phim chụp hình phóng sự cưới.

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai.

Back to top button